“三明模式”的核心就是从整治药品利益链开刀，以医药改革为切入点，通过协调推动“医药、医保和医疗”联动，努力降低医疗成本，提高医保基金使用效益。其中药品集中采购工作改革是三明医改“组合拳”中的重要一招，自2012年年初以来，围绕公立医院药品采购工作，三明市政府与相关部门相继出台了一系列政策，形成了集中采购政策群，实现了全市公立医疗机构（含医保定点机构）药品集中采购、统一配送和结算。
开发药品集中采购政策群
实践证明，我国现实背景下的药价虚高，是一个极其复杂的政策问题，已有研究表明，三明市委、市政府为解决药价虚高、药费负担重，减少医保基金浪费问题，依据“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，循序渐进，分三个阶段，开发出一套公立医院药品集中采购工作的政策群。其中：
第一阶段起止时间为2012年3月-2012年12月。以三明市人民政府《关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效益的专题会议纪要》（[2012]11号，2012.03.01）为标志，开发系列政策，强化全市药品集中采购领导小组工作，理顺职能，规范用药目录和医疗行为，在药品销售使用终端，形成统一市场；开展重点药品跟踪监控，备案采购制度，治理医疗领域商业贿赂等。
第二阶段起止时间为2013年1月-2013年6月。以三明市人民政府《关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知》（明政文[2013]22号，2013.01.30）为标志，利用公立医院药品零差率销售政策的契机，出台了一系列文件，调整利益机制，使药品不再成为医院的创收来源而是运行成本，切断医院、医生和药品收入之间的经济利益关系，增强公立医院参与集中采购的主动性，调动医院和医务人员降低药品虚高价格、促进合理用药的积极性。
第三阶段起止时间为2013年6月-2014年5月。以三明市人民政府《关于进一步深化公立医疗机构药品采购改革专题会议的纪要》（[2013]53号）为标志，集中出台了全市公立医疗机构（含医保定点医疗机构）药品集中采购、配送、结算政策，并建立和完善了一批规范性操作文件。实施多种采购方式，医疗机构在低于全市统一采购价10%基础上，允许自行采购。
三明市政府及相关部门，自2012年年初至2014年6月止，结合三明实际，从实践方面，系统构建了公立医院药品集中采购工作政策群。从政策制定过程看，充分吸取了中国改革30年的成功经验，自觉遵循“渐进法则”，通过利益机制和导向，最终顺利施行全市公立医院药品集中采购、统一配送和结算工作；巧妙运用“倒逼机制”，先将全市医保“做大做强”，通过医保支付方式改革、处方药品限量、控制医院药占比等措施，给医院施加强大的外部压力，增加医院降低药品价格，节约医药成本的动力；科学应用政策损益-补偿规律，对于取消药品加成政策所带来的“损失”，同步调整医疗服务性收费标准，加大各级政府财政投入，保障医院和医务人员利益；因势利导，改革公立医院评价与医务人员薪酬绩效考核体系，引导医院和医务人员让药品回归治病功能的自觉性。
三明医改从制度上改变了公立医院长期依赖“瓦片（基建投资）、铁片（检验设备）和药片（药品加成和回扣）”生存发展的利益驱动机制，引导医院发展转型，走医疗技术服务质量内涵发展之路。
其中，第一阶段主要政策文件，虽然没有直接涉及药品采购具体工作，但为开展公立医院药品采购改革，治理药价虚高及大处方进行了铺垫，营造了良好氛围；第二阶段，主要采取“疏与赌”结合，运用市场机制、通过政府主导“建机制，堵浪费，调结构，增效益”，平衡了医保、医院和医生的各方利益，增加公立医院药品集中采购工作的外部推力和内部动力，减少了制度上的“阻力”；最后一个阶段，顺理成章，建立起以市地为组织单位，公立医院药品集中采购、配送、结算和使用监管工作政策。三个阶段所制定的政策浑然一体，环环相扣，形成了比较完善的集中采购工作政策群。
政策群结构好，改革根基牢
正如习近平总书记所总结的：“改革是由问题倒逼而产生，又在不断解决问题中而深化”。三明医改恰好印证了这一论断，其改革的真正动力，是医保基金连年严重“出险”，地方政府又无财力兜底，迫使决策者们下决心，从政策和制度层面解决医药费用持续过快增长的问题。
公立医院药品采购时存在严重的药价虚高，给医药企业和医药代表开展多种形式的药品回扣（各种“明扣”与“暗扣”）留下较大空间，诱使医院和医生偏好“高价药”和“大处方”；医院和医生“回扣”逐利行为，又迫使医药企业“回扣”促销，恶性循环，造成“药价虚高”，浪费医保资金，百姓感觉看病贵。因此，三明市政府主导，从政策上调整公立医院收入结构，改革考评与绩效利益导向，规范医疗和医药行为，从治理“高价药”、“大处方”的浪费中索要“改革红利”。
三明市所构建的政策群，具有十分明显的系统结构特征。主要包括集中采购工作支撑政策系统、公立医院收入调整政策系统、行为规范政策系统、激励与监管政策系统等，各政策模块具有特定的功能，相互支撑，互为一体。
加强组织领导，健全集中采购工作支撑体系。我国的30年改革经验说明，任何一项改革，强有力的组织领导与工作体系是关键。这一政策模块的主要内涵是理顺关系，要求市县两级医改领导小组要切实加强对药品采购改革的领导，建立与公立医院药品集中采购相适应的管理体系。
具体包括三明市政府授权一位政府领导分管统筹全市医药、医疗和医保工作，担任全市药品集中采购领导小组组长；发挥医保机构在药品集中采购工作中的特殊作用，将市医保中心增补为药品采购领导小组成员单位，实现“三保”机构合并，市县垂直管理，并设立药品配送内设机构，负责全市公立医院（医保定点医疗机构）药品配送工作；县级以上公立医院成立以院长为组长的药品采购领导小组，药品采购主管权统一上划三明市卫生行政部门；药品集中采购领导小组职能由单纯、狭义的采购工作扩大到采购、配送和使用监管，集中采购范围由单一的药品扩大到医疗耗材和试剂。
为了兼顾各类医院临床用药需要，首先，在扩大集中采购药物目录的基础上，严格执行“一品两规、两票制”，实行“量价挂钩、招采合一”；其次，采取了“备案采购”、“议价采购”、“邀标采购”等多种国际通用方式；再次，允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。
破除以药补医，构建公立医院经济补偿新模式。公益性不等同于福利性，市场经济下，公益性也要尊重价值规律。我国公立医院医疗服务价格长期偏低，采取“以药补医”政策，通过药品加成补偿医院经济运营，这种做法严重扭曲了价值规律。药品的劳动与创造主要集中在研发、生产和流通环节，医院只是药品销售终端，垄断性15%顺价加成已经超出医药产生、流通行业的平均利润，极度不合理；医院作为医疗服务机构，其核心价值主要体现在医疗服务和医疗技术方面，其价格应该充分体现价值。
这一模块的主要政策包括公立医院全部执行药品、耗材零差率销售，同步调整医疗技术服务性收费标准（包括就诊项目、护理项目、治疗项目和手术项目等。其中，第一批调价项目88项，第二批调价项目435项），理顺价格体系，消化药品加成差价收入的87%（以2011年医院药品顺价收入为基准，执行情况已经超过这一比例），按属地原则政府财政补助消化10%，由医院加强内部管理消化3%，建立了公立医院经济运行补偿新机制。
通过合理调整医疗服务性项目收费标准，保障了公立医院、医务人员的正当利益，优化了公立医院收入结构，从制度上努力使药品不再成为医院、医生的收入来源，增强了公立医院降低药品虚高价格的动力和提高医疗技术水平和医疗服务质量的积极性，初步遏制了医疗费用持续过快增长势头。
增强医保推力作用，建立医院、医生与药企行为规范。长期以来，一直以为“以药补医”政策是医院、医生偏好“高价药”的根本原因，然而，通过一些取消药品加成政策试点地区看，并没有很好解决上述问题。其深层次原因是医药企业、医药代表的不法商业贿赂（药品暗扣），在缺乏有效的医疗和医药行为规范前提下，很容易诱导医院和医生使用“高价药”和开具“大处方”。对于医药企业、医疗机构和医保机构而言，唯有医保机构既希望“看好病”，又希望降低药费。
为此，三明市政府通过把医疗保障基金管理中心“做大做强”，使之有足够能力牵制医疗机构和医药企业，建立行为规范。这一模块的主要政策，按照“合理检查、合理用药、合理收费，防制过度治疗，提高服务质量”原则，加强对医药企业、医疗机构、定点零售药店和医生行为监督管理，将医院药占比、检查费占比、高值耗材占比、目录外药品比例、基本药物使用比例、抗菌药物合理应用规定在合理区间范围，要求处方必须使用药品通用名称，单张处方用药限量、限费等；对于违规医药企业建立黑名单制度，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。
在实践总结基础上于2014年先后出台《三明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理试行办法》、《三明市基本医疗保障定点医疗机构管理试行办法》等规范性文件，建立定点零售药店规范性管理办法，强调医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费行为。同时，医保机构通过介入药品集中采购、配送与结算，进一步切断医药企业与医疗机构和医生的行为联系；通过多种医保支付方式改革，迫使医院自觉控制“高价药”和“大处方”的行为。
强化激励与惩处，创建考评与薪酬绩效新导向。公立医院药品采购改革，如果没有医院和医务人员的积极参与、积极响应，难以取得成功，已经成为共识。为了配合公立医院集中采购工作改革，在开展“努力降低医疗成本、全心全意服务百姓”大比拼活动，让“合理检查、合理用药，努力降低医疗费用”深入人心的基础上，三明市政府巧妙运用了“胡萝卜加大棒”的经济学原理。
首先，强化惩处约束机制，建立医务人员安全预防制度，纪检监察和纠风部门大力介入，先后出台3份文件，要求药品生产企业、经营配送企业、医疗机构及医务人员廉洁从业行为；将药品价格纳入院务公开制度重要内容，严格处方管理；对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书；对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算；对有院领导或医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任，药品回扣与院长绩效直接挂钩。
其次，破除公立医院“市场化”背景下建立的传统考评、绩效与薪酬机制，创建体现公立医院公益性和医疗技术服务劳动价值的考评、考核新体系，努力导向和激励实现“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）。
主要内涵包括院长代表政府对公立医院行使管理职责，建立以公立医院公益性为考评基础的高薪制（高出当地政府与事业单位负责人的薪酬水平），院长薪酬由政府按照年度考核、发放，促使院长角色转变，促进医院走内涵式发展之路；通过院长年薪水平与医院工资总额挂钩的方式，降低医院和医务人员“创收”动力，促使医务人员专心于医疗技术服务，努力看好病；劳酬分配向一线医疗技术人员倾斜，医疗服务性收入大部分用于医生、技师、临床药师薪制，提高人力资本支出水平，更好体现医疗技术服务劳动价值。
无论是对医院、院长还是医生的考评考核，始终将医院运行效率，服务质量，合理用药，合理检查等纳入医评价体系之中，鼓励医生使用“质优价廉”的药品，提高医疗技术水平和质量，降低患者医药费用负担。
