提高中药注射剂使用的合理性，唯有从安全、经济、有效三方面着手。
自上世界50年代首个工业化生产的中药注射剂——柴胡注射液问世至今，中药注射剂走过了整整60年历程，为我国医疗事业做出了巨大贡献，也为无数患者解除了病痛。但如今，曾被认为是中药现代化标志的中药注射剂似乎就要走到尽头。百度搜索关键字“中药注射剂”，满屏充斥的是严重不良反应、某某品种被叫停、某某品种遭淘汰；医院纷纷撤出中药注射剂，国家也在酝酿削减中药注射剂品种；生产企业举步维艰、效益下滑，停产停工等信息。中药注射剂真的会就此止步、逐渐淡出我们的视野吗？它还有未来吗？我们还能拿什么挽救它？
在当前医改政策层层推进、医院输液病种日益受限、国家对医疗费用管控力度不断加大的环境下，中药注射剂作为普遍认同的不良反应多、药价高、超适应症使用严重的药品必然首当其冲列入管控名录，要寻求其突围之路，唯有从安全、经济、有效三方面着手，提高其使用的合理性。
安全是合理用药的基本前提
近年来，随着药品不良反应监测工作在国内广泛开展，中药不良反应的报道逐渐增多，其中注射剂是中药不良反应里比例最高、程度最严重的剂型。2004年至今，中药注射剂药害事件频频爆发，得到社会和舆论的普遍关注。SFDA相继叫停了鱼腥草、刺五加、双黄连和茵栀黄等7个高危注射剂，并修改了莲必治、穿琥宁等注射剂的药品说明书。2012年SFDA又发布公告拟淘汰穿山龙注射剂、柴辛感冒注射液、肝净注射液、乌头注射液等11种中药注射剂。在此期间，国家药监局屡次发文从国家和法律层面强制对中药注射剂进行再评价，并出台相应的工作规范，切实控制中药注射剂安全隐患。此后中药注射剂不良反应事件一度平息，而最近曝出的华润三九“舒血宁事件”，引发市场对中药注射剂安全性的新一轮担忧。我们不禁要问，中药注射剂真的如此不安全吗？
据RAS数据分析显示，中药注射剂不良反应频发可能并不完全是药品本身质量不过关造成的，临床使用不合理也是重要原因。
图1显示了中药注射剂的应用年龄段分布，心脑血管疾病治疗药物、抗肿瘤及其辅助用药主要用于50岁以上中老年患者，而抗感染药物多用于10岁以下的儿童。小儿机体功能尚未发育完善，对药物的吸收、代谢、排泄能力有限，容易引发诸多不良反应；中老年人则伴随着年龄增长各器官的功能及代偿逐渐衰退，易发生药物蓄积，加之老年人常同时患有多种疾病，需要多种药物联合治疗，药物间的相互作用更大，也更易导致不良反应的发生。因此，针对儿童、老年这些特殊用药群体，医生处方中药注射剂时应慎重，严格掌握治疗指证，避免滥用。使用过程中也应当重视患者个体差异，加强对肝肾功能的监测，药品使用说明书也不得缺省儿童用药和老年用药资料。
图1 中药注射剂应用年龄段分布图（以金额计）
数据来源：中国医药工业信息中心医院处方分析系统（RAS）
又如不合理的联合用药现象，在对2014年处方点评中，中药注射剂的联用处方比例（包括与西药或中药注射剂的联用）为88.26%，高出西药注射剂联用处方比例35个百分点。少数甚至存在6种中药注射剂出现在同一张处方中的现象，包括3个抗感染药物+3个抗肿瘤及辅助用药或4个心脑血管用药+2个抗肿瘤及辅助用药等。同类或相似药物的重复使用，特别是与抗感染药物联用，易发生交叉耐药性，并且出现不良反应叠加效应，加大治疗的潜在风险。因而，不难理解为何中药注射剂的安全性问题比西药注射剂更为突出，一再被推上舆论的风口浪尖。
经济是合理用药的重要指标之一
RAS数据显示，中药注射剂已成为患者药费开支的重要组成（表1）：中药注射剂销售金额约占中成药销售总金额的30%，约占注射剂销售总金额的10%。其均次费用更是高达168.52元，是同期中成药均次费用的1.4倍，注射剂的1.7倍，全部药品的2.3倍，中药注射剂价格偏高、临床处方量大、治疗疾病过多且超适应症滥用已经成为目前其主要特征。以舒血宁为例，中国医疗保险研究会的报告显示，它在内科使用费用24.93亿，位列第一，治疗疾病数量由2010年的138个增加到2011年的154个，其中51.59%的疾病都超出说明书适应症范围，超说明书使用发生费用多达12亿。不止局限于个别品种，几乎每种中药注射剂治疗疾病数量都在100种以上，而且还在不断增加。另外，还有患者存在“注射比口服效果好”、“中药比西药更安全”的错误观念，主动提出使用中药注射剂，无形中也增加不合理处方量。因而，严格按照治疗适应症处方药物、减少不合理的处方量，提升其使用的经济性也是非常必要的。
表1 2012-2014年各类别医院中药注射剂销售金额及占比
数据来源：中国医药工业信息中心医院处方分析系统（RAS）
有效是合理用药的根本目标
中医治病讲究辨证论治与辨证施治相结合，采用现代制剂方法研制的中药注射剂仍保留传统中药的属性，因此临床应用也应遵循这一原则。然而中药注射剂目前主要用于西医住院病房（表2），为数不多的综合性医院中医科及仅有的3家中医专科医院中药注射剂使用数量有限，据统计，上海市样本医院中90%以上的中药注射剂是由西医或非纯中医处方。对中医理论不熟悉的西医使用中药注射剂多辨病施治，仅根据西医诊断选用药品，将中药西药化使用，必然很难保证药物的有效性。面对这一现象，一方面，医院需要加强对临床医师的中医药理论知识的培训，可以请中医科专科医师作指导，如何合理选用中药注射剂；另一方面，临床药师应对中药注射剂的合理使用进行宣传，深入临床，引导临床医师按照药品说明书推荐用法用量、适应症等合理使用药物，特别加强对医院新进中药注射剂的临床宣传，让临床医师对药品说明书内容熟悉掌握，准确灵活地使用。
表2 2012-2014年中药注射剂科室分布Top10
数据来源：中国医药工业信息中心医院处方分析系统（RAS）
不可否认，中药注射剂尚存诸多不合理因素，但不能因为存在问题就彻底否定它，“全面禁用”和“大力发展”都是极端的呼声。国家目前对中药注射剂政策没有变化，并且中药注射剂作为我国特色药品，疗效客观存在、甚至不可或缺。那么，中药注射剂如何突破眼前的“瓶颈”期？第一，加强对临床医生的培训，严格按《中药注射剂临床使用指导原则》和药品说明书处方药物，慎重选择用药人群，减少不必要的联合应用；第二，加强对患者的宣传教育，正确看待中药注射剂的使用，改变错误的用药观念；第三，进一步健全处方点评制度，完善药品临床使用指南。
