用于治疗慢性乙型肝炎（CHB）的核苷（酸）类似物（NA）安全性良好，然而，仍有肾毒性等副作用的报告，特别是阿德福韦酯（ADV）相关的肾毒性备受关注，而应用替比夫定（LdT）治疗，则可以改善CHB患者的肾功能，对已经发生肾损害或者肾损害风险增加的患者选择治疗药物时，尤其具有重要意义。因此，APASL新版指南推荐，LdT是用于治疗CKD合并HBV及透析患者和肾移植患者的首选治疗方案。

我国一项研究纳入55例应用LdT  和46例应用ADV  治疗的CHB患者，52周时，LdT组患者的血清肌酐值降低0.12  mg/dL，估算的肾小球滤过率（eGFR）增加18.32  mL·min-1·1.73  m-2，LdT对肾功能的改善作用显著优于ADV组。对GLOBE研究和延长研究进行分析，LdT治疗2年，使患者基于肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式的平均eGFR增加8.5%，4～6年的延长治疗中，改善的肾功能得到维持，肾损害风险增加患者的肾功能也得到显著改善[2]。我国另外一项研究表明，平均治疗23个月后，LdT可使CHB患者的eGFR显著增加，ADV使eGFR显著降低，而LAM或ETV对eGFR无显著影响。

LdT与其他NA联合应用，可以使CHB患者的肾功能可得到改善。韩国一项研究表明，应用LdT+ADV联合治疗，和基于ADV的其他联合治疗或其他单药治疗相比，与CHB患者的肾脏保护作用显著相关。该项队列分析连续性纳入831例应用ADV+LdT、ADV+LAM、ADV+ETV、ADV或ETV单药治疗96周的CHB患者，应用线性混合效应模型，对上述5组患者之间的eGFR变化进行比较。结果，ADV+LdT组患者的eGFR较基线时显著增加（P<0.001），在基线时eGFR为50～90  mL/min的患者中，ADV+LdT治疗后的eGFR变化最为显著，较基线时增加0.641  mL/min（P<0.001）。我国一项回顾性研究也证实，在应用NA联合治疗的CHB患者中，LdT治疗对患者的肾功能具有保护作用。该研究纳入195例CHB患者，包括73例应用LAM+ADV治疗、51例应用LdT+ADV治疗、35例患者应用ETV+ADV治疗和36例未治疗的患者，联合治疗平均24个月后，通过慢性肾脏病流行病合作研究（CKD-EPI）和MDRD公式计算eGFR自基线的变化：LAM+ADV组分别降低11.08 mL/min、18.34?mL/min（P<0.001），ETV+ADV组分别降低3.73 mL/min、10.04?mL/min（P=0.012），LdT+ADV组分别增加0.91 mL/min、2.12?mL/min（P=0.46）。LdT+ADV组的eGFR与未治疗的对照组相似。因此，ADV与LAM或ETV联合治疗，和eGFR降低显著相关，对于ADV治疗所致的eGFR降低，可通过加用LdT进行救援治疗。

应用LdT治疗，对HBV肝移植受者的肾功能也具有显著的保护作用。来自意大利的一项研究报告表明，与应用LAM预防性治疗相比，应用LdT治疗可使患者肝移植后6个月时的肌酐清除率显著增加（P<0.05）。希腊一项研究纳入17例肝移植受者，基线时应用非LdT的其他NA治疗12个月，然后，转换至LdT继续治疗12个月。结果表明，所有患者保持血清HBsAg和HBV  DNA阴性，基线、12个月和24个月时，应用MDRD公式计算的eGFR分别为（72±18）mL/min、（67.8±16）mL/min和（70.3±12）mL/min（12个月和24个月时比较，P=0.025），相比之下，在整个随访期间，一直应用非LdT的其他NA治疗的17例患者的平均eGFR降低。

总之，和其他NA相比，应用LdT治疗，对CHB患者的肾功能具有显著的保护作用，因此，对于基线时已经存在肾损害或者处于肾损害高风险的CHB患者，从保护肾功能角度，可以选择应用LdT治疗，对于应用ADV等其他NA治疗过程中发生肾损害的患者，也可以加用LdT联合治疗。