广东省卫计委巡视员 廖新波

近年来，国家出台了多个文件促进社会办医的发展，从国发〔2013〕40号到国卫体改发〔2013〕54号，到国务院常务会议部署促进社会办医健康发展，再到国《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(以下简称《措施》)，这一系列的举措无疑为促进社会办医“成规模、上水平”带来了利好消息。特别是《措施》提出，将社会办医纳入医疗保障定点范围。乍一听，看似令人欣喜，但社会办医为何一定要盯着医保？却令人困惑。

支付制度成公立医院“粮仓”

支付制度是医改的着力点，也是区分营利性和非营利性医院的工具。目前，人们总是认为社会办医要与政府办医标准看齐，其实这是一个误区。因为政府办的公立医院是体现政府“公平可及”原则，向所有的社会成员提供“一致性”的基本医疗服务，经营的最好状态是略有盈余，而非为营利性。倘若社会办医是非营利性，但与所谓的公立医院“平起平坐”享受医保支付，也可以赚到钱，那么“公立医院”是否还是非营利性的呢？其答案显而易见。

不可否认，无论是公立医院或是社会办医，百姓就医时考虑两个问题：一是医疗技术与水平；二是费用，能否报销，报销比例。这决定着百姓走向哪种属性的医院。所以，《措施》也是在努力打消百姓选择时的顾虑，希望给予社会资本更多的同等待遇。

然而，社会资本里面的报销问题，其实也就是支付制度的问题。笔者认为，支付制度对于医院来讲，确实非常重要，是公立医院现在和今后赖以生存的“粮仓”。具有强大的监督作用，包括监督医生和监督病人，监督医生的医疗行为是否按照诊疗常规、临床路径；监督病人是否乱开药，是否一人开药供全家用。

医保是社会保险的重要组成部分，同样也是由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为保险税（费）形成保险基金，在满足一定条件的情况下，参保人员可从基金获得一定的收入或补偿。就城镇居民医保而言，绝大部分地区是居民缴纳一部分，政府资助一部分，而且往往政府资助还略高于居民缴纳的数额。那么，政府的资助来源于哪里？显然是税收。由于源自税收，因而医保必须提供给所有社会成员，而且是一种基本的保障，只能适用于基本医疗。也就是说，只有当社会成员接受的是基本医疗服务时，才能享受医保的报销。

现在我们也在发展商业医疗保险，与医保有何不同？笔者认为最大的差异在高水平医疗的保障与基本医疗的保障，也就是私人产品与公共产品的区别。一般而言，社会办医与政府办医院提供的服务是不同的，前者定位于高端与专科，后者定位于公益性，提供基本医疗服务。而医保不可能为医院提供过多的“余粮”，在此情况下，将社会办医纳入医保固然好，但前提是该社会资本是慈善的、不营利的，如果是营利的，显然是失败的。

如果将社会办医纳入医保，而医院在医保支付水平下能够获得迅猛发展，是否说明这个医保支付标准有问题？由于支付的是基本医疗，是略有盈余的一种服务的支出，不可能是一种暴利，更不能是一种营利。另外，不管是跟公立医院合作，还是股东之间合作，社会资本很多情况下是有分红的。难道这样的社会办医是从病人那里赚钱去分红吗？同时，公立医院和社会办医在成本上有所不同。公立医院还有很多培养医生以及科研成本的支出，但社会办医没有；公立医院机器的购入、药品和耗材的购入成本远远高于社会办医。因此，纳入医保，社会办医是否意味着赚钱，其又是否符合公共财政的使用原则？不得而知。

社会办医难进商业医保

如果将社会办医纳入医保，那么将方便病人就医，社会办医也将获得更多的病人。难道因为如此，社会办医就要纳入医保范围？表面上看好像非常之合理，可事实上呢？

医保资金有限，根本就没有办法维持公立医院在如此之大的服务量下运行，如果再把社会办医纳入进来，情况岂不更糟糕，又如何能够为高水平医疗提供保障？如今的公立医院怎样应对？就是提供了很多非医保的服务，而这部分是由病人自付的。也就是我们所说的，虽然覆盖了全民医保，但是看病比过去贵了。因而也造就了在政府投入不足，医保资金又有限的情况下，公立医院还能发展得这么好的奇景。反过来，这是否也说明现在政府办医院与社会办医定位模糊，没有很大的区别，最终产生了“将社会办医纳入医疗保障定点范围”观点呢？

我们不禁有疑问：为什么社会办医不进入商业医疗保险？原因或许有二，一是我国商业医疗保险远未成熟；二是社会办医也提供基本医疗服务。以新加坡为例，它分A、B、C三级，最基本的医疗服务由政府全包，中间的个人出一点，政府只出该出的，最高级的医疗服务则由个人全部支付。所以，只要是符合疾病报销标准的，医保支付该支付的那一部分，其余由病人自付。笔者认为，这样才是比较合理的，医保按照公立医院的标准支付该支付的部分，也只有这样，病人才可以从社会办医里面获得一些私人产品。当然，如果社会办医能够进入商业医疗保险，而病人也购买了相应的保险，那么将大大减少病人的支出。倘若该医院同时还拥有较高的医疗技术与水平，那么将为医院吸引到更多的病人。这是将营利性社会资本办医院也纳入医保，允许其采用医保和商业医疗保险共同支付的模式。

可能有人又提出疑问：我们的公立医院可以采用吗？答案是否定的。因为公立医院是代表政府的，是体现政府的意志，理应体现公立医院的公益性，为全体社会成员提供基本医疗服务。新医改以来，我们不断在朝着“公立医院回归公益性”的方向努力，要求各地控制公立医院规模过快扩张，公立医院剥离高端医疗……尽管政府严令由来已久，但公立医院一直在市场上奔跑着，依旧制止不了医院扩张的欲望。

而世卫组织评价如今的中国已没有一家真正的公立医院，一旦允许公立医院采用医保和商业医疗保险共同支付的模式，公立医院的营利能力一定超过社会资本办的医院。政府给公立医院的支持，应该着重在科学研究、人才培养（包括高端人才和规培人才）、公共突发事件的准备与救治等国家层面上的、公共服务上的项目上。

综上，社会办医在一系列出台的政策下将大有作为。医保支付作为杠杆，影响着病人的选择，影响着医生的医疗行为，也影响着医院的发展，能否适用于社会办医，取决于医院的属性，更取决于支付制度本身的标准与不断完善，以推动公与非公各持彩带舞，为百姓提供更加多元的医疗服务。