冠心病是老年人常见慢性病之一，由于其高发病率、高死亡率的特性，已成为现代人生命健康的一大杀手。《2016冠心病合理用药指南》指出，2008年我国大陆地区有1031.59万人患有心肌缺血，而近年来我国心血管系统疾病流行趋势明显，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。《2015中国卫生统计年鉴》显示，2014年城市循环系统疾病死亡率达270/10万，在城市居民疾病死亡率中占首位。其中，冠心病的死亡率随着居民年龄的增加而显著上升，递增趋势近似指数关系。

图1 2014年城市居民冠心病死亡率(1/10万)

根据RAS医院处方分析管理平台数据显示，2015年上海市三级综合性医院和社区卫生服务中心抽样门诊数据中约有80万张冠心病处方，其中三级综合性医院处方略多，占54%。冠心病的老年病属性在处方中体现得非常明显，85%以上就诊患者为60岁以上老年人，另有13%为45岁-59岁初老期患者。

从整体来看，诊断单独为冠心病的处方超过70%，冠心病合并其他疾病占30%。主要的合并症有高血压、脑血管病变、糖尿病等。但社区卫生中心的处方中冠心病合并其他诊断的比例远高于三级综合性医院。三级综合性医院诊断单独为冠心病的处方约83%，而社区为59%。

冠心病的三级综合性医院和社区卫生中心处方用药有巨大差异。三级综合性医院用药以西药为主，社区综合性医院使用中成药更多。三级医院处方张数居首的是氯吡格雷的单独用药，社区卫生中心首位为麝香保心丸的单独用药。张数排名前十的处方中，三级综合性医院有9个为西药，而社区卫生中心仅有2个为西药，其余8个均为中成药。这个差异在处方金额上表现得更为明显，三级综合性医院的中成药金额仅占所有费用的一成，而社区卫生中心的中成药金额高于西药，达56%。

《2016冠心病合理用药指南》指出冠心病用药分为：1.减轻症状、改善缺血的药物；2.预防心肌梗死、改善预后的药物。其中减轻症状、改善缺血的药物治疗建议使用短效硝酸甘油、β受体阻滞剂、CCB、长效硝酸酯类药物、曲美他嗪；改善预后的药物推荐为阿司匹林、他汀类药物、ACEI。

社区卫生中心数量前10的处方中，仅有阿司匹林、阿托伐他汀是指南的推荐用药。银杏叶提取物、稳心颗粒的药品适应症中甚至没有提到冠心病。由此可见，社区卫生服务中心的冠心病处方用药现状是与冠心病用药指南存在较大差异的。

三级综合性医院存在氯吡格雷用量高于阿司匹林的现象。《2016冠心病合理用药指南》指出：所有患者如无用药禁忌症均应长期服用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。数据显示，2015年三级综合性医院门诊用药中其处方张数是阿司匹林的2.4倍，数量前10的处方中有4个为氯吡格雷的单独或联合用药，而含有阿司匹林的处方一个也没有。此外，氯吡格雷的药品费用远高于阿司匹林，每日服用原研药的费用约为19元，服用国产药也需13元，而阿司匹林原研药服用最大剂量，每日也仅需1.5元，国产药则仅需0.5元。正因此，冠心病处方中氯吡格雷的用药费用居首，几乎是2-9名的药品费用之和。

表1 冠心病处方张数TOP10(以整张处方计)

三级综合性医院和社区卫生中心均存在处方费用偏高的情况。RAS医院处方分析管理平台显示，2015年三级综合性医院门诊处方平均费用为240元/张，社区卫生服务中心门诊处方平均费用为107元/张。而冠心病在三级综合性医院的门诊处方平均费用为376元/张，是平均值的157%；社区卫生中心门诊处方平均费用为134元/张，是平均值的120%。

综合上文分析的上海市样本医院冠心病处方现状，可以发现目前冠心病用药在三级综合性医院和社区卫生中心均存在与合理用药指南不相符的情况，同时冠心病的平均处方费用也有所偏高。因此，期待临床能够更多地遵循指南用药原则，相信届时药品费用也将回归合理的区间，为老百姓带来实惠。