分级诊疗是医改内容中最重要的一环。引导常见病、慢性病患者在基层医院就诊，急重症、疑难杂症向大医院转诊，医疗资源紧缺的矛盾必将得到改善。可以说，分级诊疗制度的建立和施行是优化就医格局、实现医疗资源合理分配的必要途径。李克强总理在今年的《政府工作报告》中明确指出：将在70%的城市开展分级诊疗试点工作。国家卫计委体改司司长梁万年更是直言：“分级诊疗体系建立之时或成中国医改成功之日。”

自2014年“分级诊疗”的概念首次在《卫生计生工作要点》（国卫办发〔2014〕4号）中提出至今已超过两年。因此，上海市各级医院诊疗现状如何，门诊费用、患者结构是否在两年中发生了改变值得我们关注。

抽取上海市三级综合性医院、二级综合性医院、社区卫生服务中心各四家门诊抽样处方进行数据研究和统计分析。其中二级综合性医院、社区卫生服务中心组各由两家市区医院、两家郊区医院组成。

上海医院门诊药品费用高于全国水平，门诊业务以大医院为主

根据最新《2015年中国卫生统计年鉴》显示，2014年全国公立医院门诊病人次均药品费用为109.3元。2015年，上海市样本医院门诊病人次均药品费用为208.7元，较2013年增长了10.6元。由此可见，上海市医院门诊药品费用远高于全国平均水平。

细分医院类别来统计，各级医院中三级综合性医院门诊病人次均药品费用最高，2015年为252.2元。三级医院与社区中心的费用差距在缓慢拉近，2013年三级医院门诊次均药品费用是社区中心的2.6倍，而至2015年微降至2.4倍，大医院的药品费用得到控制。

上海市门诊业务以大医院为主，在整体药品费用组成中呈现三级综合性医院为主（71.6%）、二级综合性医院为辅（22.0%）、社区卫生服务中心占少部分（6.4%）的情况。这一结果在大医院医疗技术、设备配置、接待能力全线领先于社区医院的现实情况下显得理所应当，因此三级医院取消门诊的做法不能贸然推行。分级诊疗应当首先从提高基层医院技术水平、优化医疗资源配比结构、增强基层医院接待能力等角度着手进行推行。

在所有处方中，有78.6%的处方为各类医保支付，仅有21.4%的处方为患者自费。自费处方门诊次均药费比医保处方略高，但在各级医院中都相差不大（约5%）。因此支付方式不是影响次均药品费用的主要因素。

市区二级医院药品费用值得关注

在同等医院级别中，市区医院次均门诊药品费用高于郊区医院。其中，二级综合性医院城乡差距明显。2015年市区二级综合性医院门诊次均药品费用为196.9元，郊区为148.5元，二者相差接近50元。城乡医疗水平差异、居民经济水平不同、健康意识问题固然是造成二级医院城乡门诊药品费用不同的原因，但如此悬殊的城乡差异仍然值得反思。临床中是否存在不合理用药行为导致市区二级医院门诊次均药费向三级综合性医院靠拢，是值得关注的要点。

市区居民更愿意在社区医院就诊

数据显示，在二级医院和社区医院中，市区居民相较于郊区居民更倾向于社区医院。2015年样本医院中，市区一二级医院的处方金额和郊区相当。在市区，社区中心处方金额占一二级医院的28.6%，而在郊区社区医院则占17.4%。虽然市区与郊区的社区医院金额比例都在增加，但城乡差异正在加大。2013年市区较郊区多10.6个百分点，到2015年增长为11.2个百分点。数据提示应当重点加强郊区患者的引导工作，通过宣传、医保支付等方式吸引常见病、慢性病患者首选社区医院求诊。

表格 1：社区医院门诊药品费用占社区医院及二级医院整体药品费用比例

数据来源：中国医药工业信息中心 上海市医院处方分析管理平台（RAS）

60岁以上患者门诊就医更倾向大医院

上海是一个重度老龄化城市，根据《2015上海统计年鉴》发布，2014年底全市共有413.98万户籍60岁以上老人，占全部户籍人口的28.8%。老年人是常见病、慢性病高发群体，因此做好老年人群体的分级诊疗教育工作也尤为重要。随着老龄化进程的不断加速，老年患者占医院门诊接待业务的比例也不断上升。据样本医院数据统计显示，2013年60岁以上患者处方金额占整体处方49.8%，到2015年这一比例变为52.1%。

老年人患者门诊费用仍然主要来自三级医院，基层医院门诊金额在整体医院金额中比例并不高。2015年的占比为10.8%，与2013年（9.9%）相比略有上涨，可见老年人患者群体有向社区医院流动的趋势，但并不显著。随着第二次婴儿潮人口逐渐衰老，解决老年人就医问题将成为医改中重要的一环，老年人慢性病管理、康复治疗等业务都可通过分级诊疗制度向社区医院、家庭医生转移。因此关注老年人群体中的分级诊疗推行是工作的重中之重。

分级诊疗在提高医疗服务的可及性、优化医疗资源配置、降低医疗费用中都扮演着重要的角色。虽然在现实推广中还存在短板，基层医疗机构技能水平、医疗设备配置、患者心存疑虑、引导力度不够都是阻碍分级诊疗的问题。从2013-2015年样本医院处方数据统计中不难发现，门诊业务以大医院为主，分级诊疗的路依然任重道远。但我们也可以看到，患者已经开始表现出向基层医院流动的趋势。针对分级诊疗制度的建设指导意见已发布并逐步落实，上海市正着手探索“1+1+1”医疗机构组合进行分级诊疗制度的建设。有理由相信，随着逐步完善的转诊制度的建立和各级医疗资源的完善，分级诊疗将在优化就医流程、降低医疗费用中发挥重要作用，最终服务于普通百姓。